Vừa qua, một trung tâm sàng lọc ở Việt Nam đã tiếp nhận một bệnh nhi sinh năm 2017 bị chậm lớn. Trẻ được đưa đến khám vì thấp hơn so với các bạn cùng lứa tuổi, ăn uống được nhưng không tăng cân. Thăm khám, các bác sĩ nhận thấy cổ trẻ ngắn và rộng, vùng cổ có màng (do thừa nếp gấp da), từ đó chỉ định các xét nghiệm cần thiết. Từ kết quả công thức nhiễm sắc thể từ máu ngoại vi, các bác sĩ chẩn đoán bệnh nhân mắc Hội chứng Turner.
Hội chứng Turner là gì?
Hội chứng Turner là bất thường nhiễm sắc thể (NST) giới tính phổ biến nhất ở nữ giới và là nguyên nhân quan trọng gây ra tầm vóc thấp bé và suy buồng trứng ở; xảy ra với tỷ lệ khoảng 1/2000 đến 1/3000 trẻ nữ còn sống. Số liệu này được báo cáo dựa trên dữ liệu sàng lọc di truyền sơ sinh và dịch tễ học từ Châu Âu, Nhật Bản và Hoa Kỳ.
Tỷ lệ thực sự của hội chứng Turner vẫn khó xác định chính xác vì những bệnh nhân có kiểu hình nhẹ hơn có thể vẫn chưa được chẩn đoán. Một số người có kiểu hình không rõ ràng, có thể bị bỏ sót chẩn đoán cho tới khi trưởng thành hoặc dậy thì.
Hội chứng Turner và xu hướng đang giảm dần
Hội chứng Turner có tỉ lệ hiện mắc hầu như giống nhau ở tất cả các dân tộc và quốc gia khác nhau. Tuy nhiên hiện nay, tỉ lệ bệnh ở trẻ mới sinh có xu hướng giảm ở một số nước. Điều này có liên quan đến việc tăng cường sử dụng siêu âm sàng lọc trước sinh và thực tế là một số bà mẹ mang thai nhi mắc hội chứng Turner chọn cách chấm dứt thai kỳ. Hầu hết các bào thai mang kiểu gen của hội chứng Turner không thể sống sót đến khi sinh. Kiểu gen 45,X cũng là một trong các nguyên nhân của các ca sảy thai tự nhiên.
Biểu hiện và ảnh hưởng của hội chứng Turner
1. Chiều cao thấp bé
Đặc điểm lâm sàng phổ biến nhất của hội chứng Turner là tầm vóc thấp. Nếu không được điều trị, chiều cao khi trưởng thành của bệnh nhân sẽ thấp hơn khoảng 20cm so với chiều cao trung bình của dân số nữ. Ngoại hình mũm mĩm là hậu quả của kém phát triển chiều cao và thừa cân.
Chiều dài trung bình lúc sinh của trẻ mắc hội chứng Turner khoảng 45cm (xấp xỉ -1 độ lệch chuẩn SD) trong khi chiều dài trung bình lúc sinh của trẻ bình thường khoảng 50 cm.
Trong suốt thời kỳ thơ ấu, chiều cao của trẻ cũng tăng chậm hơn bình thường. Dậy thì muộn góp phần dẫn đến sự thất bại trong tăng trưởng. Nhận biết sớm Turner và điều trị với hoocmon tăng trưởng có thể giúp cải thiện chiều cao ở trẻ khi trưởng thành. Tương tự như vậy, nếu chẩn đoán chậm trễ hội chứng Turner và can thiệp điều trị muộn, trẻ sẽ không nhận được hiệu quả đầy đủ của hoocmon tăng trưởng.
2. Dị tật về hình thể
Các dị tật khác về hình thể bao gồm ngực hình “khiên” (ngực rộng so với chiều dài lồng ngực), khoảng cách giữa 2 núm vú cách xa nhau, cổ ngắn và thừa da cổ/mang cánh bướm (thừa da vùng sau gáy, làm cổ trông to ra). Ngực hình khiên và tầm vóc ngắn đôi khi tạo ra vẻ ngoài rộng hoặc chắc nịch một cách không cân xứng. Các dị tật khác trên cơ thể:
– Đường chân tóc thấp hơn bình thường.
– Nếp da ở góc mắt.
– Trẻ sơ sinh có thể bị phù bạch huyết bẩm sinh ở bàn tay và bàn chân, loạn sản móng (móng tay ngắn và vểnh lên), vòm miệng hẹp và cong cao.
– Vẹo cột sống và/hoặc gù lưng gặp ở khoảng 20% bệnh nhân mắc hội chứng Turner.
– Cổ ngắn (do thiểu sản đốt sống cổ).
– Dị dạng cổ tay hình lưỡi lê (hình A và hình B).
– Vẹo khuỷu tay ra ngoài: tăng góc mang của khuỷu tay, gặp ở khoảng 50% những người mắc hội chứng Turner.
– Chân hình chữ X hoặc chân vòng kiềng.
– Xương bàn tay thứ tư và/hoặc xương bàn chân ngắn.
– Da: nguy cơ mắc bệnh u mỡ và nevi sắc tố ở phụ nữ Turner cao hơn bình thường.
3. Trí tuệ của bệnh nhân hội chứng Turner
Trí thông minh thường bình thường ở những bệnh nhân mắc hội chứng Turner. Trường hợp ngoại lệ hiếm gặp là bệnh nhân có nhiễm sắc thể vòng X nhỏ, người này có thể bị thiểu năng trí tuệ nghiêm trọng.
Mặc dù hầu hết những người mắc hội chứng Turner đều có trí thông minh bình thường, nhưng có nhiều nguy cơ bị suy giảm chọn lọc trong các kỹ năng, bao gồm sự thiếu hụt trong nhận thức xã hội; khó khăn với các nhiệm vụ giải quyết vấn đề, vụng về; và các vấn đề với tổ chức không gian thị giác, có thể gây ra một số vấn đề khi lái và điều khiển ô tô. Ngoài ra còn có nguy cơ mắc chứng rối loạn thiếu tập trung (ADD) và các vấn đề về chức năng điều hành. Ngược lại, kỹ năng nói thường rất mạnh. Các bất thường về phát triển thần kinh có thể do nhiễm sắc thể đơn nhân X hoặc do thiếu hụt steroid sinh dục (estrogen) do rối loạn phát triển tuyến sinh dục.
4. Suy buồng trứng
Suy sinh dục nguyên phát là một trong những đặc điểm phổ biến nhất của hội chứng Turner và hội chứng Turner là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây suy buồng trứng sớm. Hầu hết trẻ gái mang Hội chứng Turner không có vú, vú kém phát triển và bị vô kinh nguyên phát. Khoảng 15 – 30% trẻ nữ mắc hội chứng này có vú phát triển ban đầu sau đó ngừng dậy thì hoặc dậy thì hoàn toàn nhưng sau đó phát triển vô kinh thứ phát.
Một tỷ lệ nhỏ phụ nữ có sự phát triển bình thường ở tuổi dậy thì và kinh nguyệt đều đặn.
Mức độ rối loạn chức năng buồng trứng có thể thay đổi, từ mức hoàn toàn không có chức năng buồng trứng, đến chức năng hoàn toàn bình thường với kinh nguyệt bình thường và chức năng sinh sản bình thường trong ít nhất vài năm sau khi có kinh.
Vì vậy, ở trẻ nữ có kinh nguyệt bình thường nhưng có tầm vóc thấp bé không rõ nguyên nhân vẫn nên tầm soát hội chứng Turner.
5. Vấn đề về tim mạch
Bệnh tim mạch là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng nhất đối với phụ nữ mắc hội chứng Turner và góp phần đáng kể vào việc tăng tỷ lệ tử vong cho những người mắc bệnh. Lý do là tăng nguy cơ dị tật tim mạch, kết hợp với các bất thường về thận và tăng huyết áp, dẫn đến tăng nguy cơ giãn và bóc tách động mạch chủ.
Nguy cơ bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ đặc biệt cao trong thời kỳ mang thai. Nguy cơ tử vong khi mang thai có thể lên tới 2%. Nguy cơ này vẫn tồn tại trong thời kỳ hậu sản, do những thay đổi động mạch chủ liên quan đến thai kỳ.
Do đó, trước khi có ý định mang thai, phụ nữ mắc hội chứng Turner nên được đánh giá y tế toàn diện, đặc biệt chú ý đến chức năng tim mạch và thận.
6. Vấn đề về thận niệu
Dị tật bẩm sinh của hệ thống thận/tiết niệu hiện diện ở khoảng 30 – 40% bệnh nhân mắc hội chứng Turner, bao gồm dị tật tại thận (20%) và bất thường về vị trí, thận móng ngựa, tắc nghẽn khúc nối bể thận-niệu quản….Để xác định các bất thường ở thận, bệnh nhân nên được siêu âm thận vào thời điểm chẩn đoán hội chứng Turner.
7. Nguy cơ mắc bệnh ác tính
Phụ nữ mắc hội chứng Turner có bộ NST chứa NST Y có nguy cơ cao mắc u nguyên bào sinh dục, một khối u xảy ra ở các tuyến sinh dục bị rối loạn di truyền. Nếu NST Y được phát hiện, việc cắt bỏ tuyến sinh dục là cần thiết.
8. Bất thường về mắt và thính giác
Các bất thường ở mắt bao gồm: cận thị, viễn thị, lác, nhược thị, sa mi mắt, mù màu đỏ – lục, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể…. Mất thính giác có xu hướng xấu đi theo tuổi. Bệnh nhân có HC Turner cần được theo dõi những bất thường này trong suốt cuộc đời.
9. Rối loạn hệ miễn dịch, chuyển hóa
Hội chứng Turner có liên quan đến tăng nguy cơ rối loạn tự miễn dịch, đặc biệt là bệnh tuyến giáp tự miễn dịch, bệnh celiac và bệnh viêm ruột mãn tính (IBD). Nguy cơ tổng thể cao gấp đôi so với dân số nữ nói chung.
Bệnh nhân mắc hội chứng Turner có nguy cơ bị rối loạn chuyển hóa. Đề kháng insulin là một khiếm khuyết chuyển hóa sớm ở các bé gái mắc hội chứng Turner. Ngoài ra, tần suất béo phì trung tâm, đái tháo đường týp 2 và rối loạn lipid máu cũng cao hơn. Bệnh nhân cũng có xu hướng bị suy giảm bài tiết insulin.
Tăng nồng độ men gan (alanine aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST] và gamma glutamyl transpeptidase [GGT]) xảy ra với tần suất cao hơn ở phụ nữ trưởng thành mắc hội chứng Turner, hiếm khi tiến triển thành xơ gan.
Hình ảnh hội chứng Turner
Cơ chế dẫn đến hội chứng Turner
Ở người bình thường, mỗi tế bào có chứa 23 cặp nhiễm sắc thể (tổng cộng là 46 nhiễm sắc thể), bao gồm 22 cặp nhiễm sắc thể thường và 1 cặp nhiễm sắc thể giới tính. Cặp nhiễm sắc thể giới tính được quy định là XX đối với người nữ và XY đối với người nam. Ký hiệu của một bộ NST bình thường: 46,XX hoặc 46,XY.
Hội chứng Turner là một rối loạn nhiễm sắc thể giới tính do mất một phần hoặc toàn bộ nhiễm sắc thể X.
Phân loại hội chứng Turner
Việc nhận biết các loại Hội chứng Turner có thể giúp xác định các nguy cơ bệnh khi trưởng thành.
- Mất hoàn toàn 1 NST X (hình a): Chỉ có đơn bội X, chiếm khoảng 45% tổng số ca mắc hội chứng Turner còn sống.
- Thể khảm (mosaicism), ký hiệu 45,X/46,XY hoặc 45,X/46 XX: mất hoặc bất thường NST X ở một dòng tế bào trong cơ thể.
- Bất thường NST X: một số loại bất thường trong NST X gây ra hội chứng Turner:
- NST X đều (isochromosome): 2 nhánh dài của NST X nối đầu với nhau
- NST X dạng vòng
- Một đoạn của NST X bị mất: đoạn bị mất có thể thuộc nhánh ngắn hoặc nhánh dài của NST X
Làm sao để chẩn đoán hội chứng Turner
Hội chứng Turner đôi khi được chẩn đoán tình cờ trong quá trình xét nghiệm trước khi sinh. Thông thường, bệnh bị nghi ngờ sau khi sinh dựa trên các đặc điểm lâm sàng đặc trưng khi siêu âm thai ở trẻ.
Trước sinh: Chẩn đoán được xác nhận bằng phân tích karyotype (phân tích ADN dựa trên tế bào thai nhi bằng cách xâm lấn mẫu lông nhung màng đệm hay chọc ối). Chẩn đoán kịp thời là rất quan trọng để cho phép quản lý các bệnh đi kèm, bao gồm điều trị hiệu quả đối với tầm vóc thấp.
Sau sinh: Ngoài ra, Phân tích karyotype tiêu chuẩn nên được thực hiện để xác nhận chẩn đoán hội chứng Turner ở bất kỳ trẻ được sinh ra nào nào có các đặc điểm lâm sàng đặc trưng được liệt kê ở trên. Trong một số trường hợp nhất định, nên lặp lại NST đồ để xác nhận kết quả ban đầu:
- Ở trẻ được chẩn đoán trước sinh
- Ở các bé gái ban đầu được chẩn đoán bằng karyotype chỉ trên một mẫu tăm bông ở miệng
- Nếu chẩn đoán dựa trên NST đồ được thực hiện trong quá khứ xa xôi hoặc nếu không có báo cáo di truyền tế bào ban đầu
Nếu bộ NST thực hiện lần 1 bình thường ở một bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng về hội chứng Turner, thì nên thực hiện NST đồ lần thứ hai bằng cách sử dụng một mô khác như da, tế bào biểu mô bàng quang từ mẫu nước tiểu hoặc tế bào niêm mạc miệng.
Điều trị hội chứng Turner
Khắc phục về chiều cao
- Theo dõi sự tăng trưởng bằng cách chiều cao của bệnh nhân mắc hội chứng Turner nên được vẽ trên các đường cong tăng trưởng cụ thể cho chứng rối loạn này.
- Lưu ý rằng xét nghiệm hormone tăng trưởng không được chỉ định, bởi vì bệnh nhân mắc hội chứng Turner không bị thiếu hụt hormone tăng trưởng mặc dù tầm vóc của họ thấp. Tuy nhiên, liệu pháp hormone tăng trưởng giúp cải thiện sự tăng trưởng, tối đa hóa chiều cao khi trưởng thành và cải thiện thành phần cơ thể. Những bé gái có tốc độ tăng chiều cao rất chậm nên được sử dụng hormone tăng trưởng sớm hơn (nghĩa là trước khi chiều cao giảm xuống dưới bách phân vị thứ 5).
- Ngoài tác dụng đối với sự phát triển của xương theo chiều dọc, liệu pháp hormone tăng trưởng có thể có tác dụng có lợi đối với thành phần cơ thể: làm tăng khối lượng cơ nạc và giảm mỡ cơ thể. Những thay đổi này không phụ thuộc vào việc tiếp xúc với estrogen. Liệu pháp hormone tăng trưởng dường như không có ảnh hưởng xấu đến huyết áp, chức năng tâm thất trái hoặc đường kính động mạch chủ.
Hỗ trợ điều trị Suy sinh dục
Hầu hết các bé gái mắc hội chứng Turner đều cần bổ sung estradiol ngoại sinh. Mục tiêu của liệu pháp thay thế estradiol là bắt chước quá trình dậy thì bình thường trong khi tối đa hóa tiềm năng tăng trưởng với rủi ro tối thiểu. Sau đó, các progestin tuần hoàn được thêm vào chế độ điều trị để gây ra chu kỳ kinh nguyệt và ngăn ngừa tăng sản nội mạc tử cung.
Khám lại sau 3-6 tháng nếu được chỉ định GH và bắt đầu điều trị hormon nữ. Sau mỗi 6-12 tháng kiểm tra lại nồng độ FSH, LH, Estradiol.
Đối với trẻ tuổi học đường, hàng năm đo huyết áp, kiểm tra chức năng tuyến giáp, thận. Đối với trẻ lớn, hàng năm đo đường máu, lipid, đánh giá dậy thì. Nếu hệ tim mạch bình thường: làm siêu âm tim mỗi 5-10 năm/1 lần.
Lưu ý về hội chứng Turner ở thai nhi
Các trường hợp mắc hội chứng Turner đôi khi được phát hiện tình cờ trong quá trình lấy mẫu lông nhung màng đệm hoặc chọc ối được thực hiện vì những lý do khác, chẳng hạn như tuổi mẹ cao.
Cần nghi ngờ hội chứng Turner nếu siêu âm thai ghi nhận một số dị tật bẩm sinh bao gồm u nang bạch huyết có vách ngăn, giãn mạch bạch huyết (thai nhi bị phù), dị tật tim, dày da gáy, dị tật thận hoặc xương đùi ngắn. Bắt buộc phải lặp lại karyotype khi sinh (sử dụng máu cuống rốn hoặc máu của trẻ sơ sinh) để xác nhận chẩn đoán hoặc loại trừ (trong trường hợp kết quả dương tính giả ban đầu). Các kết quả dương tính từ xét nghiệm tiền sản không xâm lấn (NIPT) chẳng hạn như DNA không có tế bào trong máu mẹ nên được giải thích hết sức thận trọng, đặc biệt là đối với các bất thường nhiễm sắc thể giới tính
Tổng kết
Cần tầm soát hội chứng Turner ở trẻ nữ chậm lớn không rõ lý do hoặc dậy thì muộn kèm kiểu hình nghi ngờ. Chẩn đoán bằng cách làm nhiễm sắc thể đồ. Khi đã có chẩn đoán, theo dõi và điều trị ngay khi có chỉ định là cần thiết để cải thiện về ngoại hình cho trẻ ở lứa tuổi trưởng thành. Theo dõi suốt đời các bất thường kèm theo. Hiện nay chưa có cách phòng tránh hội chứng Turner. Vì vậy sàng lọc trước sinh là quan trọng để biết những kiểu hình nặng, không thể phát triển, hoặc những trẻ có thể sinh ra và phát triển trí tuệ bình thường và can thiệp điều trị đúng lúc.